pieczęć placówki

Wypełnia placówka	
Data złożenia		
Godzina złożenia		
Nr ewidencyjny	……………/17/18	

DEKLARACJA KONTYNUACJI 
uczestnictwa w zajęciach sportowych Powiatowego Centrum Kultury Sportu i Rekreacji 
w Zduńskiej Woli w roku szkolnym 2017/2018

A.  Adresat wniosku i lista preferencji
1. Deklaruję wolę kontynuowania korzystania z usług Powiatowego Centrum Kultury Sportu i Rekreacji w Zduńskiej Woli 
     w roku szkolnym 2017/2018, dziecka wskazanego w części B niniejszej deklaracji na zajęciach sportowych:
     
piłka nożna – rocznik:
1999/2000    2000/2001    2003/2004   2005 i młodsi   2006   2007   2008/2009  piłka nożna dziewcząt

tenis stołowy        lekka atletyka   piłka siatkowa          piłka ręczna     piłka koszykowa  nordic walking 
* - należy oznaczyć „X” przy wybranym rodzaju zajęć.
	
B.  Dane osobowe dziecka
Dane identyfikacyjne dziecka	
imię*		
nazwisko*		
PESEL*												
	w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:	
data urodzenia*	dzień	miesiąc	Rok	
Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych	
	matka (opiekun prawny 1)	ojciec (opiekun prawny 2)	
imię*			
nazwisko*			
telefon kontaktowy			
adres e-mail			
Adresy zamieszkania	
	dziecko	matka (opiekun prawny 1)	ojciec (opiekun prawny 2)	
miejscowość*				
ulica*				
nr domu*	nr mieszk.*							
kod pocztowy*				
poczta*				

C. Inne informacje o dziecku
Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty* (stała choroba, wady rozwojowe, alergie, ewentualne potrzeby specjalne…)
………………………………………………………………………………………………………..…….…………………………………….….…………….……
…………………………………………………………………………………………………………….……………………….……………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………….………………….…………………

* Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

D. Oświadczenia dotyczące treści wniosku
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej 
za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka na zajęcia placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie od 29 maja od godz. 14.00 do 19 czerwca do godz. 14.00. 
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca 
na zajęciach placówki.

	 
(podpis matki / opiekuna prawnego 1)	                          i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

E. Informacje dotyczące danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. 
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji 
do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
Oświadczenie o zgodzie na wykorzystanie wizerunku:
Oświadczam, że zgodnie z ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych (DzU 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku dziecka podczas uroczystości, zawodów, zajęć, podsumowań konkursów/zawodów oraz wizerunku pracy i wykorzystanie ich poprzez umieszczenie zdjęć na stronie www oraz tablicach ściennych i folderach w celu informacji i promocji placówki.

(podpis matki / opiekuna prawnego 1)	                          i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

	                 ……………………..…………..…….., ……..……………………. r.
	                 miejscowość,                                 data